Dichiarazione sostitutiva di
•	CERTIFICAZIONI RESA dal GENITORE o dal TUTORE
(Artt. 5 e  46 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a in _____________________________________________________________ il _____________________
residente in _____________________________Via __________________________ n. ______  ____________
nella qualità di(a) ______________________________________________________________________________
__________________________del___ signor __(b) __________________________________________________
nato/a _______________________________________________________________ il _____________________
residente in _____________________________ Via __________________________ n. ______  ___________, 
ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 5 e 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (v. informativa), e
DICHIARA CHE(c)
q	Il/la predetto/a(b)____________________________________________________________________ è nato/a in ____________________________________ (Prov. di ______________________) il _________________;
q	Il/la predetto/a è residente in_____________________________________ (Prov. di ___________________) via __________________________________________________ n. ______;
q	Il/la predetto/a è cittadino/a italiano/a, secondo le risultanze del Comune di(d)__________________________;  
q	Il  di gode dei diritti politici;
q	Il/la predetto/a è di stato civile: (e)   ____________________________________________________________;
q	Il/la predetto/a è tuttora in vita;
q	il/la figlio/a del/della predetto/a, di nome ________________________________________________ è nato/a in data ____________________ a ___________________________________________________________;
q	il/la Sig./Sig.ra(f)  _______________________________________ nato/a in ____________________________
 il______________ in vita residente in ________________________________________Via____________ _______________________________n. ______, unito/a al/la predetto/a dal seguente rapporto di parentela _______________, è morto/a in data _______________ a ______________________________________;
q	 Il predetto è nella seguente posizione circa gli obblighi militari ____________________________________;
q	 Il/la predetto/a è iscritto/a nel (g) ______________________________________________________________;
q	 la famiglia convivente del/della predetto/a si compone di:
N.
d’ord.	COGNOME E NOME	NASCITA	Rapporto con
il/la dichiarante	
		LUOGO	DATA		
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
q	Il/la predetto/a possiede il seguente titolo di studio ________________________________________, conseguito il _______________ presso _______________________________________________________;
q	 Il/la predetto/a ha sostenuto con profitto i seguenti esami:__________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
q	Il/la predetto/a possiede la seguente qualifica professionale e/o titolo:________________________ ______________________________________________________________________________________; 
q	la situazione reddituale o economica del/della predetto/a è la seguente:____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
q	Il/la predetto/a ha assolto ai seguenti obblighi contributivi:________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
q	 che il codice fiscale deI/della predetto/a è: __________________________________________________;
q	Il/la predetto/a è titolare della Partita IVA n° ____________________/Codice fiscale n° __________________;
q	Il/la predetto/a è disoccupato/a __________________________________________________________;
q	Il/la predetto/a è titolare delle seguenti pensioni: 1) N° ____________________________________ Categoria _______________ erogata da ______________________________________ - 2) N° ___________________ Categoria _______________ erogata da ______________________________________________________;
q	  Il/la predetto/a è studente del ___________ anno di corso di _______________________________________ presso _________________________________________________________________________________;
q	 Il/la predetto/a è iscritto/a in qualità di __________________ al__  _________________________________
                                                                                                                                         (associazione o formazione sociale di qualsiasi tipo)
        ____________________________________________________________________________________________________________;
q	 Il/la predetto/a non ha riportato condanne penali e non è destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
q	 di non essere l’ente destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al D.Lgs. 8/06/2001, n. 231;
q	 non è a conoscenza che Il/la predetto/a sia sottoposto/a a procedimenti penali;
q	 Il/la predetto/a vive a carico di: _____________________________________________________________;
q	 è a conoscenza dei seguenti dati, inerenti al/alla predetto/a, contenuti nei registri dello stato civile: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
q	 Il/la predetto/a in stato di liquidazione o di fallimento e non ha presentato domanda di concordato.

Luogo e data ____________________	_________________________________________________
Firma del/della dichiarante (per esteso e leggibile) (h)	

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 (a) genitore esercente la potestà o tutore. In quest’ultimo caso indicare gli estremi del provvedimento di nomina alla tutela. - (b) cognome e nome dell’incapace. - (c) barrare la casella e, ove previsto, compilare in corrispondenza riportando i dati richiesti. – (d) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all’estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all’estero, il Comune di iscrizione A.I.R.E., ovvero precisare a quale titolo siano cittadini italiani.  - (e) Indicare: celibe, nubile, coniugato/a con ____; vedovo/a di ____; già coniugato/a. - (f) Indicare cognome e nome del defunto. - (g) Indicare l’albo o l’elenco in cui l’interessato è iscritto. - (h) La firma non va autenticata. 

                                                                                                           Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
___________________________________________  
 Comune/Ente   

Il sottoscritto(**)_______________________________________________________ attesta, ai sensi dell’art. 4 – D.P.R. n. 445/2000, che la dichiarazione che precede è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di _________________________________________________________________________
che mi ha dichiarato di non poter firmare.

_________________________, lì ________________	__________________________________________
(qualifica e, fra parentesi, nome e cognome del pubblico ufficiale)	

(**) Nome, cognome e qualifica del pubblico ufficiale		____________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)	

Vedi:
- Dichiarazione per chi non può firmare
- Dichiarazioni sostitutive presentate da cittadini stranieri