Dichiarazione sostitutiva di	
•	CERTIFICAZIONI
(art. 46 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________
nato/a in _____________________________________________ il _____________________________________
residente in _____________________________ Via ______________________ n. ______  _______________,
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
     è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (v. informativa), e
DICHIARA(*)

q	 di essere nato/a in _____________________________(Prov. di ______________________) il ____________;
q	 di essere residente in________________________________________ (Prov. di ___________________) via _____________________________________________________________ n. ______;
q	 di essere cittadino/a italiano/a, secondo le risultanze del Comune di (a) ________________________________;  
q	 di godere dei diritti politici;
q	 di essere di stato civile: (b)   __________________________________________________________________;
q	 di dare atto della propria esistenza in vita;
q	 che il/la figlio/a di nome ____________________________________ è nato/a in data ____________________
       a ______________________________________________________________________________________;
q	 che(c)   _______________________________________________ nato/a in ____________________________
 il______________ in vita residente in __________________________________________________________ 
 via __________________________________ n. ________, unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di 
 parentela _________________, è morto/a in data _____________ a _________________________________;    
q	 di essere nella seguente posizione circa gli obblighi militari_______ ___________________________________;
q	 di essere iscritto/a nel (d) _____________________________________________________________________;
q	 che la propria famiglia convivente si compone di:
N.
d’ord.	
COGNOME E NOME	
NASCITA	Rapporto con
il/la dichiarante	
		LUOGO	DATA		
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					

q	che possiede il seguente titolo di studio ____________________________________________, conseguito il ____________ presso ______________________________________________________________________;
q	 che ha sostenuto con profitto i seguenti esami:___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________
q	che possiede la seguente qualifica professionale e/o titolo:_________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 
q	che la propria situazione reddituale o economica è la seguente:______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
q	che ha assolto ai seguenti obblighi contributivi:___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
q	 che il proprio codice fiscale è: _______________________________________________________________;
q	 di essere titolare della Partita IVA n° _________________________/codice fiscale n. ___________________;
q	 di essere disoccupato ______________________________________________________________________;
q	 di essere titolare delle seguenti pensioni: 1) N° ___________________ Categoria _______________ erogata da _______________________________ - 2) N° ___________________ Categoria _______________ erogata da ______________________________________________________________________________________;
q	 di essere studente del ___________ anno di corso di ____________________________________________ presso __________________________________________________________________________________;
q	 di essere il legale rappresentante di __________________________________________________________- ovvero  di essere il tutore di __________________________________________________________________ - ovvero  di essere il curatore di _________________________________________________________________;
q	 di essere iscritto in qualità di ______________ al__  ______________________________________________
                                                                                                                                         (associazione o formazione sociale di qualsiasi tipo)
           ______________________________________________________________________________________________________________
q	 di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
q	 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
q	 di non essere l’ente destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al D.Lgs. 8/06/2001, n. 231;
q	 di vivere a carico di: _______________________________________________________________________;
q	 di essere a conoscenza dei seguenti dati, inerenti alla propria persona, contenuti nei registri dello stato civile: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
q	 di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Luogo e data ____________________	_______________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) (e)	

----------------------------------------------------------
(*) barrare la casella e compilare in corrispondenza, ove previsto, riportando i dati richiesti. – (a) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all’estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all’estero, il Comune di iscrizione A.I.R.E., ovvero precisare a quale titolo siano cittadini italiani. - (b) Indicare: celibe, nubile, coniugato/a con ____; vedovo/a di ____; già coniugato/a. - (c) Indicare cognome e nome del defunto. - (d) Indicare l’albo o l’elenco in cui si è iscritti. - (e) La firma non va autenticata. 

                                                                                                                    Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
___________________________________________
 Comune/Ente 
Il sottoscritto(**)___________________________________________________ attesta, ai sensi dell’art. 4 – D.P.R. n. 445/2000, che la dichiarazione che precede è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ___________________________________________________________________________________
che mi dichiara di non poter firmare.

_________________________, lì ________________	
__________________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale	

(**) Nome, cognome e qualifica del pubblico ufficiale	

Vedi:
- Dichiarazione per chi non può firmare
- Dichiarazioni sostitutive presentate da cittadini stranieri