AUTOCERTIFICAZIONE 
DEL DECESSO DEL CONIUGE, DELL’ASCENDENTE O DISCENDENTE 
(Art. 46 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a in _________________________________________________________________________
residente in ____________________________ via ________________________  _____________
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 (v. informativa), e

D I C H I A R A

che _____________________________, 	nato/a in ___________________________________	
(cognome e nome del defunto)	(comune di nascita)	
il ______________,	in vita residente in _________________________	via/p.zza ___________________	
(data)	(comune)	(indirizzo)	
_______________________n. ___________,		
	•	coniuge del/della sottoscritto/a (*)		
	•	unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela____________________ (*)	
		
è deceduto/a in ______________________________________________ in data _________________.	
	(comune)	

________________________,  _________________		
	______________________________ (1)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)	
-------------------------
(1) La firma non va autenticata. 
(*) Barrare la casella corrispondente al caso.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’ art. 37, comma 1, del D.P.R. 445/2000 e dell’art. 14 della tabella allegato B) del D.P.R. 642/1972.

Art. 74 – D.P.R. n. 445/2000 – Violazione dei doveri d’ufficio. –
1.	Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione o di atto di notorietà rese a norma delle disposizioni del presente testo unico. 
2.	Costituiscono altresì violazioni dei doveri d’ufficio:
a)	Le richiesta di certificati o di atti di notorietà nei casi in cui, ai sensi dell’art. 43, ci sia l’obbligo del dipendente di accettare la dichiarazione sostitutiva;
b)	Il rifiuto da parte del dipendente addetto di accettare l’attestazione di stati, qualità personali e fatti mediante l’esibizione di un documento di riconoscimento;
c)	La richiesta e la produzione, da parte rispettivamente degli ufficiali di stato civile e dei direttori sanitari, del certificato di assistenza al parto ai fini della formazione dell’atto di nascita.